Detailübersicht: Zahnzusatzversicherung ERGO KFO
Tarife ERGO
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KFO
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Der Tarif ERGO KFO leistet auch dann, wenn eine kieferorthopädische Maßnahme vor Vertragsschluss angeraten oder begonnen wurde.
50 % vom Rechnungsbetrag erhalten Kinder und Jugendliche in KIG 3, 4 oder 5 (75 %, wenn in den ersten vier Versicherungsjahren keine kieferorthopädische Maßnahme durchgeführt oder begonnen wurde).
Bis zu 250 EUR je Versicherungsjahr erhalten Kinder und Jugendliche in KIG 2.
Fragen & Antworten im Detail - Tarif ERGO KFO
Ihr Bonusheftstatus: Bonus 0. Kein Bonusheft bzw. weniger als 5 Jahre dokumentierter kontinuierlicher Zahnarztbesuche.
100 %
vom Rechnungsbetrag erhalten Sie durchgängig als Erstattung für eine höherwertige bzw. optimale Versorgung, auch wenn kein Anspruch auf einen Kassenbonus besteht.
Tipp
Wenn Sie kein Bonusheft führen und dies auch zukünftig nicht beabsichtigen, dann ist dieser Tarif der richtige für Sie, denn der Bonusheftnachweis hat keinen Einfluss auf die Höhe der Gesamterstattung.
Erstattungsbeispiel
Die gesetzliche Krankenkasse zahlt nur den jeweiligen Festkostenzuschuss. Die ERGO KFO Zahnzusatzversicherung füllt durchgängig auf 100 % des Rechnungsbetrages auf.
Ihr Bonusheftstatus: Bonus 0. Kein Bonusheft bzw. weniger als 5 Jahre dokumentierter kontinuierlicher Zahnarztbesuche.
100 %
vom Rechnungsbetrag erhalten Sie durchgängig als Erstattung für die von den gesetzlichen Krankenkassen vorgesehene Grundversorgung mit Zahnersatz, auch wenn kein Anspruch auf einen Kassenbonus besteht.
Erstattungsbeispiel
Die gesetzliche Krankenkasse zahlt nur den jeweiligen Festkostenzuschuss. Die ERGO KFO Zahnzusatzversicherung füllt durchgängig bis auf 100 % des Rechnungsbetrages auf.
100 %
vom Rechnungsbetrag erhalten Sie für hochwertig ausgeführte Implantate, auch wenn kein Anspruch auf einen Kassenbonus besteht.
Erstattungsbeispiel
Die gesetzliche Krankenkasse zahlt nur den Festkostenzuschuss, wie er für eine einfache Brückenversorgung zu erstatten ist. Die ERGO KFO Zahnzusatzversicherung füllt durchgängig bis auf 100 % des Rechnungsbetrages auf.
Hier gibt es keine Begrenzung. Im Tarif ERGO KFO gibt es weder für die Anzahl der Implantate pro Kiefer noch für die Materialkosten des einzelnen Implantates eine festgesetzte Obergrenze. Die zahnärztlichen Leistungen sind nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abzurechnen und werden bis zum Höchstsatz erstattet.
vom Rechnungsbetrag erhalten Sie für hochwertig ausgeführte Gold- oder Keramikinlays, auch wenn kein Anspruch auf einen Kassenbonus besteht.
Erstattungsbeispiel
Die gesetzliche Krankenkasse zahlt nur den Festkostenzuschuss, wie er für eine kostenneutrale Füllung zu erstatten ist. Die ERGO KFO Zahnzusatzversicherung füllt durchgängig bis auf 100 % des Rechnungsbetrages auf.
Hier gibt es keine Begrenzung. Im Tarif ERGO KFO gibt es keine Obergrenze für die Anzahl der Inlays pro Kiefer und auch keine Vorschriften über die zu verwendenden Materialien. Die zahnärztlichen Leistungen sind nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abzurechnen und werden bis zum Höchstsatz erstattet.
100 %
vom Rechnungsbetrag erhalten Sie für hochwertig ausgeführte Kronen und Brücken, auch wenn kein Anspruch auf einen Kassenbonus besteht.
Erstattungsbeispiel
Die gesetzliche Krankenkasse zahlt nur den jeweiligen Festkostenzuschuss. Die ERGO KFO Zahnzusatzversicherung füllt durchgängig auf 100 % des Rechnungsbetrages auf.
Detailinformationen zu den Leistungen
die medizinisch notwendige Neuanfertigung und für Reparaturen bzw. die Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz.
Vorhandener
und zum Zeitpunkt des Versicherungsbeginns noch intakter Zahnersatz ist
für später notwendig werdende Reparaturen, Austausch-, Ersatz- und
Erneuerungsmaßnahmen im Rahmen der Tarifleistungen mitversichert.
Die Mitversicherung gilt für bereits vorhandenen
- festsitzenden Zahnersatz (wie Brücken, Kronen, Implantate etc.)
- herausnehmbaren Zahnersatz (wie Teil-, Vollprothesen etc.)
Die Anzahl der erstattungsfähigen Kunststofffüllungen ist nicht begrenzt. Die Füllungen sind nach den Gebührenordnungsziffern 2060, 2080, 2100, 2120 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abzurechnen und werden bis zum Höchstsatz erstattet.
Ja, für Wurzelbehandlungen werden 100 % des Rechnungsbetrages erstattet, wenn der Behandlungsbedarf nicht unter die Leistungspflicht Ihrer gesetzlichen Krankenkasse fällt. Wenn Ihre gesetzliche Krankenkasse Teile der Behandlungsmaßnahmen übernimmt, erstattet der Tarif ERGO KFO die Restkosten.
Eine Laserbehandlung im Rahmen einer Wurzelbehandlung ist im Tarif ERGO KFO erstattungsfähig. Die Maßnahme ist nach der Gebührenordnungsziffer 0120 in Verbindung mit Ziffer 2410 der Gebührenordnung für Zahnärzte abzurechnen und wird zum Einfachsatz erstattet, jedoch nicht mehr als 68 EUR.
Ja, für Parodontosebehandlungen werden 100 % des Rechnungsbetrages erstattet, wenn der Behandlungsbedarf nicht unter die Leistungspflicht Ihrer gesetzlichen Krankenkasse fällt. Wenn Ihre gesetzliche Krankenkasse Teile der Behandlungsmaßnahmen übernimmt, erstattet der Tarif ERGO KFO die Restkosten.
Weitere Leistungen erfolgen für:
- parodontologische Leistungen (auch bei Taschentiefen unter 3,5 mm)
- Weichgewebsmaßnahmen
- Behandlung knöcherner parodontaler Defekte
- Untersuchungen zum Nachweis paropathogener Keime
Eine Laserbehandlung im Rahmen einer Parodontosebehandlung ist im Tarif ERGO KFO erstattungsfähig. Die Maßnahme ist nach der Gebührenordnungsziffer 0120 in Verbindung mit den Ziffern 4080 und 4090 der Gebührenordnung für Zahnärzte abzurechnen und wird bis zum Einfachsatz erstattet, jedoch nicht mehr als 68 EUR.
Ja, für Aufbissschienen (nicht jedoch im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung) werden 100 % des Rechnungsbetrages erstattet, wenn der Behandlungsbedarf nicht unter die Leistungspflicht Ihrer gesetzlichen Krankenkasse fällt.
2 Sitzungen pro Jahr werden generell akzeptiert. Bei medizinischer Notwendigkeit auch mehr. Die pro Jahr zur Verfügung stehenden Leistungen sind nicht durch eine feste Summe begrenzt.
Folgende Leistungen können Sie u. a. in Anspruch nehmen:
- professionelle Zahnreinigung (nach GOZ Ziffer 1040 )
- Fluoridierung zur Zahnschmelzhärtung
- Fissurenversiegelung
- Beseitigung von Zahnbelägen und Verfärbungen
- die Behandlung von überempfindlichen Zahnflächen
- Beurteilung der Mundhygiene und des Zahnfleischzustandes sowie die Kontrolle des Übungserfolges einschließlich weiterer Unterweisungen
- Aufklärung über Krankheitsursachen der Zähne und deren Vermeidung
Nein, der Tarif ERGO KFO leistet nicht für zahnaufhellende Maßnahmen (z.B. Bleaching).
Ihr Bonusheft hat bei diesem Tarif keinen Einfluss auf die Höhe der Gesamterstattung.
Ihr Bonusheftstatus: Bonus 0. Kein Bonusheft bzw. weniger als 5 Jahre dokumentierter kontinuierlicher Zahnarztbesuche.
Wenn Sie kein Bonusheft führen und dies auch zukünftig nicht beabsichtigen, dann ist dieser Tarif der richtige für Sie, denn der Bonusheftnachweis hat keinen Einfluss auf die Höhe der Gesamterstattung.
Sie bekommen 100 % vom Rechnungsbetrag für eine höherwertige bzw. optimale Versorgung, auch wenn kein Anspruch auf einen Kassenbonus besteht.
Die ERGO Versicherung erstattet unabhängig von den im Bonusheft dokumentierten Zahnarztbesuchen. Auch ohne Bonusheft erhalten Sie sofort die höchste Tarifleistung. ( Keramikkrone ERGO KFO )
In den ersten 4 Versicherungsjahren (VJ) gilt eine Begrenzung von insgesamt:
| 500 EUR | Erstattungsbetrag im 1. VJ |
| 1.000 EUR | Erstattungsbetrag im 1. - 2. VJ |
| 1.500 EUR | Erstattungsbetrag im 1. - 3. VJ |
| 2.000 EUR | Erstattungsbetrag im 1. - 4. VJ |
Ab dem 5. Versicherungsjahr stehen die Leistungen ohne Begrenzung zur Verfügung.
Die Begrenzungen entfallen bei dem Behandlungsbedarf, der nachweislich auf einen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen ist.
Ja, bei einer kieferorthopädischen Behandlung muss der ERGO im Tarif ERGO KFO zusammen mit der ersten Rechnung über kieferorthopädische Leistungen auch der kieferorthopädische Behandlungsplan und die Leistungszusage oder der Ablehnungsbescheid der GKV vorgelegt werden.
Wir empfehlen Ihnen, auch immer ein Heil- und Kostenplan rechtzeitig vor Behandlungsbeginn vorzulegen, wenn umfangreichere Zahnbehandlungs- oder Zahnersatzmaßnahmen durchgeführt werden sollen. Dies stellt für Sie aber keinen Mehraufwand dar. Eine Kopie des HKP, den Ihr Zahnarzt bei diesen Maßnahmen ohnehin für Ihre gesetzliche Krankenkasse erstellen muss, reichen Sie bei der ERGO ein. Für eine Kunststofffüllung oder professionelle Zahnreinigung müssen Sie keinen HKP einreichen.
Die ERGO berechnet die tariflich vereinbarten Erstattungen vorrangig auf der Basis des Bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnisses (BEL II) der gesetzlichen Krankenkassen. Sind bestimmte Leistungen nicht im BEL II enthalten (z. B. Inlays), greift die GOZ bzw. GOÄ.
Damit werden von der ERGO niedrigere Leistungen anerkannt als von den Zahnzusatzversicherungen, die Material- und Laborkosten gänzlich auf Basis der Bundeseinheitlichen Benennungsliste (BEB) der privaten Krankenkassen bzw. nach ortsüblichen Preisen erstatten.
Was ist ein Preis- und Leistungsverzeichnis?
Wird eine Behandlung von Ärzten ohne Kassenzulassung durchgeführt, haben Sie dieselben Leistungsansprüche.
Da Sie aber Ihnen zustehende Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen (Festkostenzuschuss) nicht in Anspruch genommen haben, wird der Erstattungsanspruch gekürzt. Bei Zahnersatz sind dies 35 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages. Diese Summe würde als fiktive Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse angerechnet und von den tariflichen Leistungen der ERGO abgezogen. Für Prophylaxe, Zahnbehandlung/ -erhalt erfolgt dieser Pauschalabzug nicht. Es verfügen etwa 99 % der niedergelassenen Zahnärzte über eine Kassenzulassung.
Wenn Sie einen Arzt ohne Kassenzulassung aufsuchen, so dass sich die GKV nicht an den Kosten beteiligt, ist der ERGO für jede Behandlungsleistung ein entsprechendes Ablehnungsschreiben der GKV vorzulegen.
Heute:
Die gesetzlichen Krankenkassen leisten einen Festkostenzuschuss für jeden zu Zahnersatz führenden zahnmedizinischen Befund. Den Zuschuss erhalten Sie seit 2005 auch dann, wenn Sie sich für eine Versorgungsform (z. B. Implantat) entscheiden, die eigentlich keine Kassenleistung wäre.
Der entsprechende und heute noch ausgezahlte Festkostenzuschuss ist in jedem Fall in Anspruch zu nehmen, andernfalls erfolgt eine theoretische Anrechnung dessen, was die gesetzliche Krankenkasse gezahlt hätte. Dies sind bei Zahnersatz 35 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages. Um diese Anrechnungssummen würde die Auszahlung der ERGO heute gekürzt, wenn Sie den Festkostenzuschuss nicht in Anspruch nehmen.
Sollten die gesetzlichen Krankenkassen den Zahnersatz aus ihrem Leistungskatalog streichen, leistet die ERGO auch weiterhin die bereits heute zugesagten 100 %.
Ja, unter den Versicherungsschutz fallen auch die im Zusammenhang mit einer tariflichen Leistung stehenden Aufwendungen für besondere Maßnahmen zur Schmerzausschaltung. Hierzu zählen z.B.
- Vollnarkose
- Analgo-Sedierung
- Lachgas-Sedierung
- Akupunktur
- Hypnose
Diese Maßnahmen werden zu 100 % ohne Jahreshöchstgrenze erstattet.
Die Narkose muss durch Narkoseärzte bzw. Zahnärzte, die Akupunktur und Hypnose durch einen Zahnarzt durchgeführt werden.
Detaillierte Informationen über besondere Maßnahmen zur Schmerzausschaltung finden Sie hier.
Ja, der Tarif ERGO KFO leistet auch dann, wenn eine kieferorthopädische Maßnahme vor Vertragsschluss angeraten oder begonnen wurde. Dieses Leistungsverhalten ist einmalig.
Beitragsanpassungen aufgrund veränderter Rahmenbedingungen sind ergänzend möglich.
Ja, der Tarif leistet auch für im Ausland angefertigten Zahnersatz und die dort durchgeführten Behandlungen. Wir empfehlen vor Behandlungsbeginn grundsätzlich immer auch die Kontaktaufnahme mit der gesetzlichen Krankenversicherung, um die Kostenübernahme abzustimmen. Leistet die GKV nicht, werden die tariflichen Leistungen um 35 % gekürzt.
Ja, auch wenn Sie frühzeitig und oft Leistungen in Anspruch nehmen, kann Ihnen der Versicherer nicht kündigen.
In Punkt 6.4 der Versicherungsbedingungen verzichtet die ERGO Versicherung für den Tarif KFO auf die Anwendung des ordentlichen Kündigungsrechtes .
Der Tarif wurde nicht getestet.